介護予防・日常生活支援総合事業(事業者指定申請書・各種届出)

共通様式

(第1号様式)三笠市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(Word/62KB)
(第4号様式)三笠市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者変更届出書(Word/47KB)
(第5号様式)三笠市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者廃止・休止・再開届出書(Word/39KB)

(参考様式1)総合事業第1号事業開始届(Word/55KB)

(参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel/22KB)

(参考様式3)常勤職員の勤務時間に関する調べ(Excel/15KB)

(参考様式4)事業所の管理者の経歴書(Excel/29KB)
(参考様式6)事業所の平面図(Excel/20KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel/16KB)
(参考様式8)役員名簿(Excel/17KB)

総合事業算定に係る体制等に関する届出書(Word/60KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excel/36KB)

訪問型サービス

総合事業訪問型サービス指定申請に係る必要書類一覧表(Word/70KB)

(付表1-1)訪問介護相当事業所の指定に係る記載事項(Excel/51KB)

(付表1-2)総合事業訪問型サービスA事業所の指定に係る記載事項(Excel/53KB)

(参考様式5)サービス提供責任者・総合事業サービス提供責任者経歴書(Excel/28KB)

 

通所型サービス

総合事業通所型サービス指定申請に係る必要書類一覧表(Word/73KB)

(付表2-1)通所介護相当事業所の指定に係る記載事項(Excel/73KB)

(付表2-2)総合事業通所型サービスA事業所の指定に係る記載事項(Excel/96KB)

(参考様式9)サービス提供実施単位一覧表(Excel/18KB)

お問い合わせ先

総務福祉部保健福祉課
地域包括ケア推進係
〒068-2154 三笠市高美町444番地
ふれあい健康センター
TEL01267-3-2010/FAX01267-3-2030
E-mail  care @city.mikasa.hokkaido.jp