保険外負担料金（自費）のご案内

1.特別療養環境の提供

特別療養環境室一覧
※感染症疾患等診療上の必要性から、患者さんの同意に基づかず、個室等をご使用していただく場合の差額室料については、免除扱いとなります。

種類	設備概要	差額室料（税込）（1日につき）
特別室A室	電話、浴室、お手洗い、洗面台、テレビ、ロッカー、応接セット、冷蔵庫	4,400円
特別室B室	洗面台、ロッカー	2,200円

2.入院時食事療養（Ⅰ）について

当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。
入院中の食事代（食事療養費）は1食につき次のとおりとなります。
・一般　　　510円
・低所得Ⅱ　90日目までの入院　240円（※）
91日目以降の入院　190円（※）
・低所得Ⅰ　110円（※）
※低所得Ⅰ・Ⅱに該当する方は、保険者へ「標準負担額減額認定証」の交付申請が必要です。交付後、保険証と併せて病棟または医事課窓口へご提示ください。

3.医薬品の治験について

薬事法、薬事法施行規則及び医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令等に基づき、患者さまの同意を得た上で実施しております。
なお、治療に係る特別な費用の徴収は一切ありません。

4.診断書・証明書及び保険外負担に係る費用

Ⅰ.各種診断書等・文書の料金

種類	単位	金額	備考
乳幼児健康相談	初回	3,660円
	2回目以降1回につき	2,550円
	同1月2回目以降1回につき	900円
死体検案料	1件につき	7,700円	時間外、往診等の場合は、診療報酬点数表を準用して加算する。
診断書料	複雑なもの1枚につき	5,500円	死体検案書、恩給、年金、保険受給、交通事故等複雑な様式特に複雑な診断書5割加算
	簡単なもの1枚につき	2,200円	上記以外のもの
	特に簡易な通知書等 1枚につき	320円
証明料	複雑なもの1枚につき	2,590円	自賠責保険等複雑な様式の証明書
証明料	簡単なもの1枚につき	1,100円	上記以外のもの
健康診断料		診療報酬点数表を準用し、その額の88％

5.その他の料金

Ⅰ.ワクチン・検査に関する料金

項目	料金（税込）
おたふくかぜワクチン	5,450円
日本脳炎ワクチン	5,210円
肺炎球菌ワクチン（15価）（小人）	11,770円
肺炎球菌ワクチン（20価）（小人）	11,770円
肺炎球菌ワクチン（23価）（大人）	7,390円
風しんワクチン	5,400円
水痘ワクチン	6,830円
ロタリックスワクチン	15,070円
B型肝炎ワクチン	4,560円
Hibワクチン	7,850円
シングリックス	25,270円
シングリックス（保険給付の対象がある場合）	19,000円助成なら11,000円
MRワクチン	9,240円
破傷風ワクチン	2,510円
HPVワクチン（9価）	30,360円

Ⅱ.開示請求関係

項目	料金（税込）
画像コピー代（X線フィルム）（1枚につき）	290円
画像コピー代（CD-R）（1枚につき）	2,590円
画像コピー代（DVD）（1枚につき）	5,500円
診療録等コピー代（1枚につき）	22円
宅配、郵送料	実費（着払い）

Ⅲ.その他関係

項目	料金（税込）
画像コピー代（CD-R）（1枚につき）	2,590円
診療録等コピー代（1枚につき）	10円
診察券再発行（1枚につき）	100円