要介護認定情報の本人開示請求について

 介護認定を受けている方(以下、「被保険者」という。)の要介護認定に係る資料が必要な時は、「三笠市個人情報本人開示請求書」を提出してください

請求することができる方

・被保険者(ご本人からの請求のため、亡くなられている場合は、請求できません。)
・被保険者の法定代理人

提供資料 

・認定調査票
・主治医意見書(医師の同意が必要なため、提供できない場合があります)
・介護認定審査会資料

必要書類

三笠市個人情報開示請求書(Word文書)
記載例(PDF文書)
委任状(参考様式)(Exel文書)
・被保険者の本人確認書類(法定代理人による申請の場合は法定代理人の身分証及び法定代理人であることの資格を証明する書類)

 ※本人確認書類、身分証は顔写真付きのもの1点、顔写真なしなら2点のコピーが必要です。

 写真付きの例:マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど

【費用負担】
 資料コピー代 1枚につき10円

開示請求を郵送で行う場合

 開示請求を郵送で行う場合は、必要な費用を「郵便普通為替」「郵便定額小為替」で負担していただきます。おつりの処理ができませんので、事前に介護保険係に枚数を確認し、必要な枚数と同額の為替をご用意ください。(為替の購入には、別途手数料がかかります)

【請求方法】
 上記必要書類のほか、事前に確認した枚数分の為替を同封し、介護保険係まで送付してください。
 書類を確認した後、「請求のあった書類・領収書」を市から請求者に送付します。

お問い合わせ先

総務福祉部市民生活課
介護保険係
〒068-2192 三笠市幸町2番地
TEL:01267-2-3611/FAX01267-2-7880
E-mail:kaigohoken@city.mikasa.hokkaido.jp