介護保険高額介護サービス費の支給申請

　介護保険サービスを利用された方で、利用した月の利用者負担額（１割・２割・３割負担額）が高額となり、所得区分に応じた上限額を超えた場合、申請によって超えた分が高額介護サービス費として支給されます。
※　食費や居住費（部屋代）、差額ベッド代、日常生活費などの自己負担分は含まれません。

【所得区分と負担限度額】

利用者負担段階		利用者負担上限額(月)
生活保護を受けている方		15,000円
市民税非課税世帯の方	ア　老齢福祉年金を受けている方	15,000円
	イ　課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円　　以下の方	15,000円
	アまたはイ以外の方	24,600円
市民税課税世帯の方		44,400円
年収約383万円以上770万円未満の方		44,400円
年収約770万円以上1,160万円未満の方		93,000円
年収約1,160万円以上の方		140,100円

□　高額介護サービス費支給申請書（Word文書）
□　印鑑
□　振込先の銀行口座を確認できるもの（通帳等）

□　請求権は、サービスの利用月もしくは支払日から2年間です
□　申請は初回のみで、翌月以降については必要はありません

総務福祉部市民生活課
介護保険係
〒068-2192　三笠市幸町２番地
TEL01267-2-3611／FAX01267-2-7880
E-mail　 shimin @city.mikasa.hokkaido.jp