介護保険高額介護サービス費の支給申請
介護保険サービスを利用された方で、利用した月の利用者負担額（１割・２割・３割負担額）が高額となり、所得区分に応じた上限額を超えた場合、申請によって超えた分が高額介護サービス費として支給されます。※ 食費や居住費（部屋代）、差額ベッド代、日常生活費などの自己負担分は含まれません。
【所得区分と負担限度額】
● 市民税非課税世帯の方□ 生活保護受給者または、老齢福祉年金受給者の方 → 15,000円
□ 課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方 → 15,000円
□ 課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円を超える方 → 24,600円
● 市民税課税世帯の方 → 44,400円
【申請に必要な書類等】
□ 高額介護サービス費支給申請書（Word文書）□ 印鑑
□ 振込先の銀行口座を確認できるもの（通帳等）
【その他】
□ 請求権は、サービスの利用月もしくは支払日から2年間です□ 申請は初回のみで、翌月以降については必要はありません
介護保険係
〒068-2192 三笠市幸町２番地
TEL01267-2-3611／FAX01267-2-7880
E-mail shimin @city.mikasa.hokkaido.jp
〒068-2192 北海道三笠市幸町2番地 