【保健福祉課】市外医療機関で定期接種を受けるときの手続き

予防接種法に基づく定期接種は、住民登録をしている自治体が指定する市内医療機関で接種することが原則ですが、やむをえない理由がある場合、市外医療機関での接種を認めることがあります。

注意事項

市外医療機関での接種を認める主な理由

区分	ワクチン種類
定期接種A類	四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・急性灰白髄炎（ポリオ））五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・急性灰白髄炎（ポリオ）・Hib感染症） B型肝炎 Hib感染症小児の肺炎球菌感染症結核（BCG）麻しん、風しん、MR（麻しん・風しん）水痘日本脳炎ヒトパピローマウイルス(HPV)感染症（キャッチアップ接種含む）ロタウイルス
定期接種B類	季節性インフルエンザ（高齢者）高齢者の肺炎球菌感染症（65歳のみ※）新型コロナウイルス感染症（高齢者）

※66歳以上の高齢者肺炎球菌（三笠市独自助成）は対象外です。

市外医療機関で接種する場合は、接種費用の全額を医療機関にお支払いいただいた後、手続きにより、医療機関に支払った接種費用のうち三笠市が定める本人負担額を超えた額を返還します。

区分	返還金額
定期接種A類	接種費用の全額
定期接種B類	肺炎球菌……‥……　本人負担額「接種費用の1/2」を超える額インフルエンザ……　本人負担額「1,000円」を超える額新型コロナ…………　本人負担額「3,500円」を超える額

予防接種を実施した年度の3月31日まで（必着）

発行に必要な情報	被接種者の氏名被接種者の生年月日・年齢被接種者の住所（住民登録上の住所）被接種者の所在地・連絡先接種を受けたい定期接種の種類接種を受けたい市外医療機関名市外医療機関での接種を希望する理由接種依頼書のお渡し方法
発行依頼先	三笠市ふれあい健康センター　保健福祉課　健康係〒068-2154　三笠市高美町444番地平日　8：30～17：00 電話　01267-3-2010
発行書類	予防接種依頼書予防接種済証予防接種予診票返還申請書

医療機関から
受けとる書類

必要書類	返還申請書（記入・押印が必要）領収証（コピー可）予防接種済証予防接種予診票
提出先	三笠市ふれあい健康センター　保健福祉課　健康係〒068-2154　三笠市高美町444番地平日　8：30～17：00 電話　01267-3-2010

三笠市ふれあい健康センター
保健福祉課　健康係
電話01267-3-2010

発行に必要な情報	被接種者の氏名被接種者の生年月日・年齢被接種者の住所（住民登録上の住所）被接種者の所在地・連絡先接種を受けたい定期接種の種類接種を受けたい市外医療機関名市外医療機関での接種を希望する理由接種依頼書のお渡し方法
発行依頼先	三笠市ふれあい健康センター　保健福祉課　健康係〒068-2154　三笠市高美町444番地平日　8：30～17：00 電話　01267-3-2010
発行書類	予防接種依頼書予防接種済証予防接種予診票返還申請書